Psic. Deborah Meza Guinea*
Comprender y analizar el fenómeno del contacto físico en psicoterapia pide conocer los diversos estilos, tipos e intenciones que éste tiene dentro del contexto de lo terapéutico. No todos los estilos de contacto son lo mismo ni sirven para lo mismo. Sus intenciones, metodologías y campos de funcionamiento varían notablemente.
Es evidente que la psicoterapia no requiere del contacto físico para ser efectiva ni profundamente transformadora, sin embargo, ha quedado cada vez más claro que cuando el contacto físico forma parte de la ecuación se potencializan estados y encuentros que resultan realmente sanadores.
Totton (2003) comenta al respecto:
“A veces los terapeutas les dicen a los clientes lo que observan de las posturas en su cuerpo, movimientos, expresiones, etc. A veces sugieren modos en los que los clientes pueden amplificar o explorar lo que está pasando en su cuerpo. A veces lograrán que sus clientes hagan ejercicios y adopten posiciones con la intención de que desarrollen libertad corporal, aumenten su respiración o faciliten el flujo de energía. A veces imitarán sus movimientos o posturas y eso puede desarrollarse como un diálogo activo. Y a veces ellos simplemente consultarán su propia experiencia corporal como una fuente de información acerca del proceso del cliente. Nada de esto requiere del contacto directo” (p. 117-118)
Sin embrago, cuando el terapeuta se siente lo suficientemente cómodo para incluir el contacto físico dentro de las sesiones de terapia y conoce su valor terapéutico, usualmente se convierte en un recurso más para la labor dentro del consultorio.
Goodman y Teicher (1988) dividen el contacto en psicoterapia en dos grandes categorías; el contacto que contiene y el que provoca. El contacto que contiene, tiene la intención de comunicar seguridad y contención y el que provoca tiene la intención de crear una reacción para explorar y trabajar, para facilitar que cierto tipo de material emerja a la superficie y se haga accesible a la diada terapéutica (Rolef Ben Shahar, 2014)
Hay otras clasificaciones más detalladas. Totton (2003) propone cinco niveles para el contacto en psicoterapia:
- Tocar para reconfortar. El uso más básico del contacto en psicoterapia es el de proporcionar consuelo y respaldo. El contacto en sí tiene una función sanadora profunda. Abrazar a un cliente angustiado o tocar su mano, pueden ser consideradas como respuestas humanas básicas y de esa manera ser entendidas dentro de muchos modelos humanistas de psicoterapia. El tocar como una manera de ofrecer consuelo y apoyo debe de realizarse conscientemente y anticipándose al resultado de dicho contacto. El terapeuta idealmente es capaz de imaginar de manera empática y anticipada lo que el contacto significará para su paciente en un momento dado.
En este sentido, la intención del contacto es comunicar presencia, soporte y apoyo. No intenta calmar la experiencia dolorosa del cliente, sino permitirle vivir sus sentimientos acompañado del contacto cálido y cercano del terapeuta. Es comunicar sin palabras la presencia y el apoyo. Acompañar en los sentimientos perturbadores y dolorosos que no necesariamente cambian, pero si adquieren otro matiz cuando se experimentan con el otro como testigo. Este estilo de contacto será madurado y sopesado por el terapeuta, de manera tal que sólo brinde apoyo y permita suficiente espacio para que el cliente sostenga sus sentimientos.
- Tocar para explorar el contacto. El contacto físico también puede usarse como una vía para explorar sentimientos y actitudes más profundas. Este tipo de exploración sucede cuando es relevante para la situación terapéutica. Por ejemplo, cuando el cliente está revisando sus actitudes frente al contacto físico. Puede ser un preludio y preparación para trabajos en relación al contacto físico. Entonces, desde este recurso es válido proponer experimentos donde a partir
del contacto se profundice en la exploración de sentimientos, actitudes y pensamientos evocados por el contacto que el terapeuta establece: “observa qué sucede en tu sensación interna si pongo mi mano en tu pecho”… Se usa el contacto como un experimento que da pie a explorar y conocer áreas más profundas.
Este estilo de contacto permite la co-creación de la situación experimental. El contacto se establece como un pretexto para explorar la experiencia subjetiva y
se usa conscientemente como tal. De esta forma, el contacto de pie a un trabajo de exploración activa por parte del paciente.
- Tocar como amplificación. Tocar puede usarse como un método básico para enfocar y atraer la atención hacia las sensaciones del cuerpo. Si el cliente reporta una respuesta o sensación en alguna parte del cuerpo, entonces el terapeuta, previo consentimiento del cliente, puede poner su mano ahí y observar qué sucede y como el contacto amplifica las sensaciones previas. Ese contacto generalmente sirve para mantener la atención del cliente hacia su experiencia corporal y actuar como un amplificador de las sensaciones previas. Totton (2003) comenta que al mismo tiempo, el terapeuta a través de sus manos y de la sensibilidad táctil intrincada, formará su propia impresión de lo que está pasando en ese lugar en el cuerpo de su cliente. Entonces se abrirá una oportunidad de retroalimentación entre la auto observación del cliente y la observación del terapeuta a través del contacto.
En esta categoría, W.L. Smith (1985) comenta sobre la utilidad de traer consciencia y darse cuenta a una zona especifica a través de solamente tocar y esperar una toma de conciencia o cambio en la experiencia del paciente. Aún más, señala la diferencia entre este contacto a través de la ropa o directamente sobre la piel. Para él, el contacto piel a piel resulta más potente, sin embargo, considera que debe de ser adecuando y sopesado en función al propósito y confianza dentro del vínculo terapéutico.
- Tocar como provocación. En algunas formas de psicoterapia corporal, varias en la tradición Reichiana, se usan intensas formas de presión física en los músculos rígidos para provocar movimientos principalmente encaminados a la descarga y liberación de energía. En este sentido, el contacto físico tiene la intención de mover y liberar la estasis en los músculos. Ya sean técnicas duras o suaves, la intención en la misma, provocar la descarga y la catarsis. Otras técnicas usadas como provocación incluyen movimientos expresivos, tales como patear, gatear, morder, jalar, empujar, rasgar, usar la voz gimiendo o gritando, etc. El tocar como provocación es el contacto clásico usado para disolver la coraza caracterológica. Lo importante en este trabajo es no sólo la liberación de la energía, sino la asimilación de las emociones y creencias implicadas en la coraza, de otra manera, la coraza simplemente se vuelve a formar.
- Tocar como intervención hábil. Muchos terapeutas corporales tienen a su disposición una gama de habilidades terapéuticas que utilizan según consideran apropiado para sus clientes. Entre estas encontramos: la osteopatía, la terapia cráneosacral, la biodinámica, la sanación con imposición de manos, etc.
La Psicoterapia Humanista Corporal permite integrar otras habilidades terapéuticas a su cuerpo teórico y práctico. Ciertamente muchas de las corrientes recién mencionadas son en sí mismas aproximaciones terapéuticas completas; tal es el caso de la Biodinámica de Gerda Boyesen. Esta última puede ser considerada una intervención hábil, pues en efecto el terapeuta requiere de una preparación específica en este tipo de intervenciones para tener los recursos de usarlas dentro del contexto terapéutico.
Así pues, en relación al contacto, Totton (2003) concluye que para los psicoterapeutas corporales el contacto es un prerrequisito esencial del trabajo y también una cualidad que se busca profundizar continuamente. Considera que los psicoterapeutas corporales necesitan habilidades específicas en esta área, como la habilidad de reconocer la presencia o ausencia de contacto, la habilidad de ofrecerlo de la forma más adecuada para cada paciente, de forma tal que se constante, presente y no represente amenaza alguna.
Los terapeutas necesitan trabajar y elaborar sus propios temas en relación al contacto antes de poder establecer contacto con sus pacientes. Esto es, el terapeuta corporal necesita desarrollar un estilo de contacto gentil, cálido y relajado que comunique seguridad y presencia. Las manos que son frías, sudorosas, abruptas, invasivas o inseguras no son capaces de invitar al contacto ni de usarlo de una manera realmente terapéutica (Totton, 2003).
Elaborar estos temas en relación al contacto requiere de práctica y supervisión, de conciencia corporal y de arraigo. Estar realmente conectados con las manos para poder tener conciencia de lo que comunican, haberlas conectado al corazón, tener el arraigo y flujo energético suficiente como para que la energía fluya del núcleo a la periferia y éstas puedan estar cargadas de energía vital. Esta cualidad energética, de flujo y carga, sólo se logra a través del trabajo personal. Es realmente diferente la experiencia del contacto de manos cálidas, suaves y cargadas que de manos frías e inseguras. Si se tiene la intención de trabajar con las manos y con el contacto físico como habilidad terapéutica, es primordial conectarse con ellas, aprender a tocar y a sentir la energía vital que fluye a través de las mismas.
Por su parte, Rolef Ben-Shahar (2014) retoma las modalidades propuestas por Totton y propone una modalidad más:
- Contacto como afirmación relacional. Para que cualquier tipo de contacto pueda suceder en el ámbito de la psicoterapia, necesita a priori existir un suficiente grado de establecimiento de la relación terapéutica. Entre mayor sea el riesgo y la provocación a raíz del contacto, mayor debe de ser la capacidad de la diada terapéutica de brindar contención y asimilación a los efectos del mismo. Sin embargo, el contacto también puede ser una parte del proceso de establecer la relación y de crear el cuerpo intersubjetivo en la terapia. El contacto puede
ser una de las maneras en las que se construye y establece la relación con el otro, puede ser considerado como una extensión de la presencia más que como una intervención en sí misma. El contacto como afirmación relacional es un excelente agente de comunicación cuando la comunicación verbal es demasiado compleja o imposible. También se puede conocer al otro a través del contacto, compartir aspectos del si mismo a través de tocar y ser tocado. En este sentido, se considera al contacto como un medio de comunicación y de establecer diálogo en el contexto de lo terapéutico.
La Sociedad Internacional de Psicoterapia de Vinculo celebró en Junio de 2015 en Washington, D.C. su Congreso número 20, con el tema: “Contacto en Psicoterapia, vale la pena el riesgo? El poder del contacto, hechos, miedos, mitos y malas interpretaciones”.
Durante este congreso, Barbara Goodrich-Dunn presentó una conferencia magistral titulada “El contacto y el cuerpo en psicoterapia”. Propone considerar lo que ella llama “Purposeful therapeutic touch” (contacto terapéutico propositivo) y lo divide en las siguientes modalidades o funciones:
- Crear vínculo.
- Brindar apoyo.
- Consolar.
- Llevar atención a una zona.
- Establecer contacto.
- Hacer evidente.
- Mover energía.
Para Goodrich-Dunn (2015), las anteriores son funciones diversas que se cumplen a través del contacto en el curso de las sesiones terapéuticas. Posteriormente hace una division entre el contacto apropiado e inapropiado, misma que se revisará más adelante.
Barstow (2015) considera que el contacto es una herramienta poderosa en los procesos de sanación y propone una serie de consideraciones y funciones. El contacto sirve para:
- Establecer un sentido de conexión con el terapeuta.
- Para comunicar aceptación y la posibilidad de ser tocado, aliviando sentimientos de vergüenza y aislamiento.
- Para explorar y fortalecer los límites del cliente.
- Para explorar la historia del cliente en relación al contacto y/o a la intimidad.
- Para promover el darse cuenta del propio cuerpo en el paciente.
- Para promover el insight cognitivo y emocional a través de la experiencia sentida y directa de los temas en cuestión.
- Para apoyar y contener la expresión de las emociones.
- Para calmar y contener el sistema nervioso del cliente en el contexto de una historia de trauma.
- Para ayudar al cliente a completar procesos de desarrollo truncados.
- Para apoyar el arraigo y el contacto con la realidad.
- Para enfocar o dirigir la atención del cliente.
- Como una expresión natural del cuidado del terapeuta.
- Para algunos clientes el contacto físico es un tema central. En estos casos, restaurar una relación satisfactoria con el contacto físico es un punto central en la terapia. Esto incluye a clientes que han sido física y sexualmente abusados y clientes con temas de intimidad y cercanía.
- El contacto físico puede ser usado para crear una experiencia emocional correctiva que repare daños que provienen de ambientes de abuso o negligencia tempranos.
- El contacto físico trae conciencia al cuerpo.
- El contacto físico crea una experiencia presente entre terapeuta y paciente.
- El contacto físico es una comunicación efectiva para los alumnos en sensibilidad quinestésica.
- El contacto físico apoya al cliente para honrar la sabiduría de su cuerpo y demuestra una manera práctica para acceder a esa sabiduría.
- El contacto físico ayuda al cliente a desarrollar habilidades somáticas internas de rastreo.
- El contacto físico aquieta el ruido mental que estorba el darse cuenta.
- El contacto físico se siente bien.
A través de todas estas formas, el contacto físico brinda apoyo a los procesos terapéuticos. Además, Barstow (2015) propone considerar los siguientes factores en relación a la dinámica y dimensión del contacto:
- Localización.
- Presión.
- Cómo se establece y finaliza el contacto.
- Cuánto tiempo dura.
- SI hay o no movimiento después de que el contacto se establece.
- Si hay acompañamiento verbal o no al establecimiento del contacto.
Estos factores, en su presencia, ausencia o combinación marcan pautas distintas en relación a la modalidad de contacto que se establece y el efecto que tenga en el paciente.
Zur (2007) expone que efectivamente el contacto físico en psicoterapia influye de manera positiva en el establecimiento del vínculo terapéutico e incrementa la alianza, misma que resulta ser el principal indicador de resultados positivos en el proceso terapéutico. Comenta que es necesario distinguir entre ¨terapia¨ y ¨psicoterapia¨, y aunque ciertamente la psicoterapia no requiere del contacto físico para ser exitosa, si es un factor que suele presentarse, incluso a través de un apretón de manos, y cuando lo hace de manera nutricia se reportan buenos resultados. En particular, la psicoterapia corporal usualmente involucra el uso del contacto físico de manera propositiva y consciente, e incluye algún tipo de formación específica para llevarlo a cabo.
Para Zur (2007) hay tres tipos de contacto. El contacto que se usa de manera conjunta a la psicoterapia verbal , el contacto que forma parte de la psicoterapia corporal y se usa de manera sistemática y el contacto inapropiado.
- El contacto que se usa de manera conjunta a la psicoterapia verbal. Este tipo de contacto tiene la intención de apoyar el sentido de conexión del cliente con el terapeuta, a través de acciones como saludar, reafirmar el apoyo o la presencia, calmar, etc. También tiene la intención de reducir la ansiedad, disminuir la frecuencia cardiaca, calmar al cliente de manera física o psicológica y ayudarlo a salir de un estado disociativo. En este contexto, usualmente el contacto se manifiesta como un abrazo, sostener la mano, un contacto ligero o acariciar y apoyar zonas como la espalda, el hombro o el brazo.
A esta modalidad pertenecen las siguientes variedades o posibilidades de contacto:
- Rituales socialmente aceptados de saludo y despedida.
- Marcaje en la conversación. Se refiere a los incentivos al diálogo que comunican presencia de parte del terapeuta.
- Toque que consuela. Sostener la mano o apoyar el hombro de maneras que comuniquen apoyo en momentos de vulnerabilidad emocional.
- Contacto que reafirma. Comunica apoyo y contención.
- Contacto juguetón. Usualmente con pacientes niños o adolescentes, un contacto ligero como parte de una actividad lúdica.
- Contacto que arraiga o reorienta. Este tipo de contacto tiene la intención de arraigar o ayudar en estados disociativos apoyando la conciencia que el cliente tiene de su propia corporalidad.
- Contacto orientado a la tarea. Contacto orientado a una tarea sencilla como apoyar al cliente a levantarse del asiento.
- Experiencia correctiva. Este tipo de contacto usualmente se refiere al contacto que enfatiza la importancia de experiencias correctivas dentro del proceso terapéutico. Por ejemplo, arrullar o sostener como parte de una serie de intervenciones específicas orientadas a crear experiencias nutricias sanadoras y correctivas.
- Contacto que instruye y modela. El terapeuta puede modelar el uso del contacto a través de ejercicios con esa intención. Por ejemplo, modelar un apretón de manos seguro.
- Contacto de celebración. Por ejemplo, un abrazo sincero que felicita al paciente ante algún logro.
- Contacto experiencial. Este tipo de contacto se refiere a las variedades usadas dentro de modelos experienciales de psicoterapia, como la Gestalt o el psicodrama. Son experiencial creadas por el terapeuta, que a manera de experimento, tienen la finalidad de crear una experiencia para explorar o resolver un tema particular.
- Contacto de referencia. Se refiere a los indicadores a participar usualmente en el contexto de grupo o terapia familiar.
- Contacto inadvertido. Se refiere al contacto que sucede por accidente, como rozar el brazo de un paciente sin la intención de hacerlo.
- Contacto que tiene la intención de impedir que el paciente se dañe a sí mismo. Usualmente sucede en el contexto de procesos con pacientes que tienen conductas auto destructivas. Puede darse en situaciones donde el terapeuta impide que el paciente se golpee a sí mismo.
- Contacto que tiene la intención de impedir que el paciente dañe a alguien más. Puede suceder en el contexto de grupo o de sesiones familiares.
- Contacto que sucede en auto defensa. Cuando el terapeuta tiene que protegerse físicamente a sí mismo en el contacto con un paciente en episodio psicótico o violento.
- El contacto que forma parte de la psicoterapia corporal. Se refiere a las modalidades de contacto usadas por terapeutas corporales que han sido específicamente entrenados en ello. Por ejemplo, incluir técnicas de desbloqueo reichiano, Bioenergética de Lowen, Somatic experiencing de Levine, Hakomi de Kurtz, Biodinámica de Boyesen, etc. Para incluir estas técnicas el terapeuta corporal habrá de realizar un entrenamiento específico que le permita incluirlas dentro de su campo de recursos terapéuticos.
- El contacto inapropiado. Se refiere al desafortunado establecimiento de contacto físico no ético dentro de las sesiones de terapia. Se consideran fallas éticas y violaciones a los límites. En algunos países o estados son incluso penalizadas legalmente. Usualmente son: contacto sexual inapropiado, contacto hostil o violento o contacto punitivo.
Finalmente vale la pena mencionar las categorías de contacto descritas por Marcher, Jarlnaes, Munster y Dijke (2007) en el atículo “The somatics of touch” publicado en el Journal de la Asociación de Psicoterapia Corporal de Estados Unidos (USABP).
- Contacto como retroalimentación. La intención es apoyar el proceso a través del cual el cliente se siente y experimenta a sí mismo. Esto refuerza el proceso de darse cuenta o insight y la asimilación de los mismos. Es más fácil la percepción del si mismo corporal cuando el proceso de hacerse consciente se apoya a través del contacto del terapeuta, explican estos autores. Este tipo de contacto mueve al cliente fuera de los estados de desensibilización hacia la conciencia del si mismo corporal.
- Contacto que incrementa y clarifica las fronteras o límites corporales. Cuando se usa este contacto, la intención es percibir, clarificar e incrementar la sensación de fronteras y límites. Estos autores brindan especial atención al valor terapéutico de clarificar las fronteras y límites corporales. Crear experimentos que faciliten el proceso a través del cual los pacientes sienten sus propios límites y son capaces de decir NO cuando algo o alguien amenaza con invadirlos. El terapeuta puede clarificar a través del contacto los músculos involucrados en delimitar las fronteras y expresar el NO. Este trabajo de establecimiento de fronteras consta de dos partes: la percepción o sensación interna del límite y el ensayo en la capacidad de reafirmarlo corporal y verbalmente. Personalmente, este tipo de trabajo me parece de gran importancia y utilidad en casos de historia de abuso o trasgresión de los limites, o en casos de privación de contacto donde es francamente difícil concientizar las propias fronteras.
- Contacto que estimula. La intención de este estilo de contacto es provocar una reacción tanto fisiológica como psicológica en pacientes cuya capacidad de respuesta está inhibida. La propuesta de estos autores es trabajar el tema específico, por ejemplo, “tener un corazón cerrado” profundizando sobre el tema y estimulando a través del contacto el grupo muscular asociado. Poder explorar el tema del “corazón cerrado” al mismo tiempo que el terapeuta toca el serrato anterior superior (músculos relacionados)
- Contacto que apoya. Aquí la intención es brindarle al paciente la experiencia de estar acompañado, de no estar solo y de recibir amor incondicional, sin importar el tema en cuestión. En este estilo de contacto brindamos respaldo y apoyo a nuestros pacientes. Estos autores comentan que es más fácil para el terapeuta brindar este tipo de apoyo cuando ellos mismos estás arraigados e internamente se recuerdan “aquí estoy para ti”, “puedo apoyarte”.
También es posible brindar apoyo que carga de energía. En este caso, los autores sugieren hacer toques o pases largos, firmes pero superficiales, con una velocidad de moderada a rápida, de manera que se estimule la superficie de la piel. Este estilo de contacto estimula las células C-Táctiles y activa la energía del organismo.
Philippson (2016) también sugiere este toque firme con la intención de movilizar la energía en el organismo y activar la frontera de la piel.
- Contacto que contiene. La intención es ayudar al cliente en su capacidad de contener grandes cantidades de energía e intensidad emocional y aún así mantenerse en contacto. Se puede establecer contacto con el cuerpo del paciente en momentos de intensa descarga emocional y ayudarlo a sostener sus sentimientos sin fugarse.
- Expansión – contracción. La intención es amplificar el darse cuenta del cuerpo a través de distintos movimientos de expansión y contracción; esto apoya la percepción de los límites y de los bloqueos de energía en el cuerpo.
- Dentro de esta categoría entran todas las técnicas específicas de masaje que apoyan y enriquecen el ejercicio de la psicoterapia humanista corporal. En el trabajo específico de masaje, los terapeutas aprenden a reconocer la diferencia entre músculos hipotónicos e hipertónicos, la tensión en los músculos y los bloqueos de energía relacionados. Aprenden también la diferencia entre el contacto que relaja y estimula el funcionamiento del sistema nervioso parasimpático y el contacto que estimula, vivifica y carga de energía al organismo activando los recursos del sistema nervioso simpático. Los entrenamientos específicos en técnicas de masaje o intervenciones de contacto directo resultan altamente benéficas como parte de los procesos terapéuticos más amplios. Es importante que los terapeutas se entrenen en habilidades especificas que les permitan de manera ética y confiada, usar técnicas e intervenciones de contacto directo de manera propositiva y específica.
Comprender y analizar los diferentes tipos de contacto y sus efectos, conocer con qué criterios e intención los terapeutas humanistas corporales deciden establecer contacto físico como una intervención terapéutica dentro de las sesiones de psicoterapia es muy importante para nuestra práctica clínica y docente. Es importante que el terapeuta tenga claridad con respecto a su motivación para tocar y la intención terapéutica que cada tipo de contacto conlleva. Así mismo, es de vital importancia que el terapeuta sea capaz de discriminar cuándo es útil y prudente tocar, y cuando la mejor decisión clínica es abstenerse de tocar.
En palabras de Young (2017) “un psicoterapeuta corporal hábil está entrenado en poder usar el tipo adecuado de contacto, en el lugar adecuado, en el tiempo adecuado y con la persona adecuada” (p. 25)
CUÁNDO TOCAR Y CUÁNDO ABSTENERSE DE TOCAR.
Una vez establecidas las categorías o modalidades de contacto, es necesario clarificar los criterios a través de los cuales los terapeutas deciden en qué momento es prudente y útil trabajar con alguna de estas modalidades y en qué momento es mejor prescindir del contacto y trabajar a nivel verbal o de movimiento sin contacto.
Es de suma importancia clarificar cuando sí y cuando no, pues esto da seguridad y guía para realizar un trabajo ético y cuidadoso. También brinda una pauta para supervisar y conocer las tendencias y limitaciones personales. Por ejemplo, el terapeuta puede encontrar que siempre quiere tocar o que nunca quiere tocar a pesar de que lo situación lo requiera, y reconocer que estas tendencias tienen más que ver con un tema o dificultad personal que con un criterio terapéutico claro.
Asheri (2009) plantea el tema del contacto en psicoterapia como un dilema que necesita ser constantemente negociado: tocar o no tocar, y en caso de sí decidir hacerlo, cómo hacerlo. En esta negociación constante, es importante reconocer los diferentes niveles de relación que se ponen en juego. La relación que se establece desde una realidad interna subjetiva, de naturaleza intrapsíquica, con proyecciones y significados del pasado, hasta la realidad intersubjetiva dictada por la realidad del encuentro yo-tú en el aquí y ahora. Desde esta complejidad de interacción sucede cualquier encuentro terapéutico, más intenso aún, los que se dan acompañados de contacto físico.
El contacto también debe ser evaluado desde dos puntos de vista: el contacto como prescripción médica, como intervención con un objetivo y técnica especifica y el contacto como un evento relacional (Asheri, 2009).
Saber cuando tocar y cuándo no tocar, requiere de experiencia, supervisión y revisión constante. Asheri (2009).
Uno de los criterios que ayuda al terapeuta en esta decisión, es considerar la etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente y el momento psicológico y emocional que está atravesando o elaborando. Asheri (2009) comenta ampliamente sobre la relación entre el uso del contacto y la etapa de desarrollo, sin embrago, advierte sobre la complejidad del tema y la imposibilidad de crear un esquema que de manera simplista decida en relación a qué etapas del desarrollo es ¨conveniente¨ tocar y en cuales no.
Aún así, es posible considerar que en etapas pre verbales, donde el paciente se encuentra altamente vulnerable y fragmentado, ofrecer un contacto que proporcione la sensación de apoyo y contención es algo factible y benéfico, mientras que tendría implicaciones totalmente distintas si el paciente se encuentra atravesando una fase edípica. Así pues, dentro de esta consideración y negociación constante, tomar en cuenta la cualidad de la crisis, la naturaleza de la necesidad y la etapa de desarrollo en cuestión, son elementos que ayudan a desarrollar el criterio de cuando si y cuando no tocar (White, 2017).
Sobre esta misma línea, Schaible (2009) comenta sobre las ventajas de usar contacto terapéutico para trabajar sobre necesidades del desarrollo que no pueden ser profundamente elaboradas a través de modelos que no incluyen el contacto. Particularmente para clientes con estructuras yóicas frágiles y carencias tempranas, la psicoterapia con contacto ofrece un modelo mucho más eficiente que otras técnicas meramente verbales.
En relación a los criterios para el establecimiento del contacto, Rolef Ben-Shahar (2014) comenta sobre el trabajo de Asheri (2009) mencionando una serie de principios, que a manera de guía, son usados en el quehacer terapéutico para saber cuándo si y cuándo no tocar:
- Cuando el cliente sabe que tocar es una posibilidad pero no es inevitable. El contacto no tiene que suceder. El contacto es una posibilidad que se manifiesta y hace concreta dentro de un terreno de lo que puede o no suceder. Llevar al contacto a una polaridad de siempre si o nunca colapsa el terreno incierto del encuentro terapéutico.
- Cuando el contacto es guiado y determinado por el material del cliente y no por la necesidad o agenda del terapeuta. El terapeuta está atento a la relevancia y prudencia de las intervenciones de contacto. La invitación para los terapeutas es mantenerse flexibles y conscientes de aquello que los impulsa a tomar determinada dirección en las intervenciones. Es cierto que existen hipótesis, métodos, técnicas de intervención, etc. pero no puede ser más importante que la sintonía al encuentro y al proceso mismo.
- Cuando la naturaleza del contacto es variado e impredecible y no dictado por una técnica, sino por el encuentro terapéutico. Esto no quiere decir que el terapeuta no sepa una variedad de técnicas, sino que su criterio para usarlas no está determinado por un ¨deber ser¨ o una metodología, sino por la naturaleza fluida del encuentro terapéutico.
- Cuando la naturaleza del contacto corresponde al estado actual del paciente y puede modificarse en relación a las necesidades que se presentan a cada paso. Similar a las consideraciones de Asheri (2009) los terapeutas necesitan mantener abierta su mirada clínica hacia los estados del self en los pacientes a cada momento. Las intervenciones de contacto cambian y son modificadas en relación a los estados psicológicos y las necesidades que se desarrollen en los pacientes; es decir, no se toca de la misma manera a un paciente que está tocando un estado extremo de vulnerabilidad y fragmentación que a un paciente que está en una fase edípica.
- Cuando el contacto tiene la intención de profundizar el diálogo con el material inconsciente y no el evitar dinámicas, temas o sentimientos incómodos. Es decir, se usa el contacto para profundizar y explorar y no para evadir. El terapeuta necesita observarse en un diálogo interno que le ayude a estar lo más consciente posible de las motivaciones al contacto. Tocar puede ser para explorar, para brindar apoyo, etc. pero no para ¨calmar´, ¨aquietar¨ o evitar sentir algún sentimiento doloroso.
- Cuando hay algún indicador de que lo simbólico necesita una manifestación concreta, pero no cuando la manifestación concreta limita las posibilidades de exploración que podrían resultar de lo simbólico. El contacto físico es prudente cuando apoya y profundiza el proceso, pero no cuando lo limita dándole una forma de manera anticipada. Si el contacto surge propuesto por el terapeuta antes de que la figura interna del paciente sea suficientemente explorada y elaborada, el terapeuta corre el riesgo de coartar el proceso dándole una forma antes de que ésta surja como parte natural del proceso. Es necesario aprender a dar espacio a los procesos y no brincar prontamente a las formas.
- Cuando la relación terapéutica y la naturaleza del contacto son congruentes y alineadas. Como con cualquier interpretación o intervención terapéutica, el terapeuta debe evaluar la prudencia del contacto en función del rapport, el momento del proceso terapéutico, el grado de confianza establecido hasta ese momento, etc. Contacto que puede ser asimilado como apoyador, enriquecedor y nutricio en el momento adecuado, puede ser valorado como intrusivo si el momento no es adecuado. El terapeuta toma en consideración factores como qué tan listo está el paciente para una intervención dada, el momento del proceso de terapia, las posibles consecuencias o efectos y la capacidad de la relación de absorber y tolerar rupturas propias de la dinámica de la relación. Estos mismos criterios se usan evaluando la capacidad de la relación y del paciente para asimilar intervenciones que impliquen contacto físico.
- Cuando la frontera ética de abstinencia sexual con el paciente es un fundamento claro y confiable de la relación terapéutica. Esta frontera es esencial para el paciente y particularmente importante en el ejercicio de la Psicoterapia Humanista Corporal (y cualquier psicoterapia corporal). La clara confiablidad de este límite permite al paciente sentirse seguro en la exploración de sus temas y permitir el contacto como una vía más de exploración.
Además de estos lineamientos propuestos por Ahseri (2009) y revisados por Rolef BenShahar (2014), él propone algunos más:
CUANDO SI TOCAR
- Cuando se tiene claridad de lo que se comunica a través del contacto y aún así se está dispuesto a revisarlo con el cliente y transformarlo de ser necesario.
- Cuando hay un contrato claro en relación al contacto, se definen los límites y fronteras con claridad y existe la libertad suficiente para que ambas partes digan “no”.
- Cuando se está listo para la posibilidad de que el cliente toque al terapeuta y lo conozca a través del contacto que por iniciativa propia establece.
- Cuando se tiene suficiente contacto en la vida personal y no se experimenta una privación de contacto.
- Cuando se cree que el contacto es una intervención terapéutica válida y útil.
CUANDO NO TOCAR
- Cuando se tienen dudas, no se está listo, se titubea o no se quiere tocar.
- Cuando no se está seguro de poder brindar un contacto seguro.
- Cuando se está necesitado de contacto afectivo y sexual en la vida personal.
- Cuando existe dificultad en el control de los propios impulsos o en la auto regulación.
- Cuando las fronteras del paciente son amorfas, demasiado frágiles o indefinidas (tomando en consideración que si el terapeuta es competente y está entrenado en ello, puedo ofrecer contacto aún en estas circunstancias, al servicio del establecimiento y fortalecimiento de dichas fronteras endebles)
- Cuando hay una incongruencia entre la aceptación o incluso la petición explícita al contacto, pero un rechazo o resistencia a nivel de lenguaje no verbal. El terapeuta hace más caso a la respuesta corporal que a las palabras.
Bar-Levav (1998) toma en consideración el efecto benéfico del contacto como regulador de emociones y estados energéticos intensos. Comenta las ventajas y beneficios de establecer contacto físico, particularmente en momentos donde los afectos son tan intensos que los pacientes necesitan un ancla que los mantenga conectados al momento presente. El contacto del terapeuta puede tener la función de ser un sostén para atravesar momentos aterradores o profundamente dolorosos. Advierte sobre la importancia de trabajar con permiso explícito y el potencial terapéutico que éste aporta.
Por su parte, Rothschild (2002) propone una revisión de la psicoterapia corporal aplicada al trabajo de trauma sin incluir contacto físico. Advierte que en pacientes severamente traumatizados, particularmente aquellos que han experimentado el trauma a través del sometimiento o impacto de otra persona, el contacto no siempre es aconsejable ya que éstos no pueden ser tocados sin que se sientan abrumados por el contacto y se congelen o paralicen corporalmente. En estos casos, los terapeutas corporales se enfrentan a un verdadero reto para saber cómo integrar este tipo de trauma sin poder apoyarse en el contacto físico como recurso. De tal suerte que se vuelve a la consideración de que hay algunos pacientes y circunstancias que hacen que el contacto no sea aconsejable por excelente recurso que pueda resultar en otros casos. La habilidad del terapeuta experimentado es aprender a calibrar y decidir cuando si y cuando no.
Así pues, en efecto el contacto tiene por un lado, múltiples funciones y por otro lado, distintos criterios para establecerse. Hay muchas maneras e intenciones de tocar y distintos criterios para determinar si es prudente o no hacerlo.
Durante el Congreso número 20 de La Sociedad Internacional de Psicoterapia de Vinculo celebrado en Junio de 2015 en Washington, D.C. con el tema: “Contacto en Psicoterapia, ¿vale la pena el riesgo? El poder del contacto, hechos, miedos, mitos y malas interpretaciones” un par de ponentes hicieron aportaciones importantes en este sentido.
Susan Aaron, presentó un taller y conferencia sobre Psicodrama y contacto, y aportó una serie de guías para establecer contacto dentro del contexto terapéutico. De cierta manera, estas guías permiten establecer el contacto de manera segura cuando a través de los criterios antes mencionados, el terapeuta decide que es prudente trabajar con él.
Lineamientos para establecer un contacto seguro dentro del contexto terapéutico (Aaron, 2015)
- Tener un contrato que incluya contacto.
- Educar a los cliente con respecto a sus derechos en relación a los límites y el contacto.
- Empoderar y animar a los clientes en su capacidad y derecho de expresar sus preferencias y sentimientos en relación al contacto.
- Revisar constantemente con el cliente cómo recibe el contacto y sus respuestas al mismo.
- Con nuevos temas, regresar al establecimiento del contrato.
- La duración del contacto es decidida por el paciente.
- Establecer señales verbales y no verbales para indicar que es suficiente.
- El contacto necesita ser congruente y consistente con el ambiente en el que se establece.
- Tomar conciencia y revisar con el cliente, lo que se asume culturalmente en relación al contacto.
- Aprender a observar y leer el lenguaje no verbal y las respuestas del paciente.
- El terapeuta debe mantenerse vigilante y atento a sus propias motivaciones inconscientes, siempre en la disposición de revisarse a si mismo.
- El terapeuta necesita escuchar y respetar sus propias señales corporales. No pasar por encima de los propios límites por intentar acomodarse o satisfacer las necesidades de los pacientes. Es necesario desarrollar la capacidad de poner límites y hablar sobre conflictos de intereses dentro de la relación terapéutica si éstos se suscitan.
- Reconocer y aceptar errores en relación al contacto.
- Respetar al paciente en todas las fases: no querer contacto, si querer contacto, etc.
- Aprender a poner en “pausa” los propios sentimientos y necesidades para atender los del paciente primero. Esto no quiere decir negarlos, sino ponerlos en pausa para otro momento.
- Desarrollar la capacidad de percibir los fenómenos de proyección y transferencia. Aprender a reconocer cuando hay un aspecto de transferencia o
de proyección en el encuentro terapéutico y dar el espacio necesario para nombrarlo y elaborarlo.
- Educar al paciente con respecto a fenómenos corporales, tales como ruidos, temblores, vibración, etc,
- Educar al cliente en la diferencia entre calidad de contacto y cantidad de contacto.
Estos lineamientos dan una mayor guía de cómo establecer un contrato de contacto seguro cuando el criterio terapéutico es que es viable trabajar de esta manera. Así pues, primero el terapeuta decide si es prudente o no trabajar con contacto, y posteriormente sigue ciertas normas para introducirlo al consultorio de manera segura para ambos.
Queda claro pues, que crear un espacio para evaluar si establecer contacto físico es prudente y útil o no, es un proceso serio y de cuidado en la labor terapéutica. Barstow (2015) propone una serie de lineamientos a manera de evaluación para determinar si es viable o no el trabajar con contacto físico.
La evaluación contiene elementos diversos. Se toma en consideración: cómo se encuentra el cliente en relación a temas de intimidad y establecimiento de límites y
fronteras, la individualidad de cada paciente, al significado que cada paciente le da al contacto dependiendo de sus circunstancias personales, su historia y otros factores culturales, la protección del cliente usando el contacto sólo cuando es prudente e indicado según el caso y la historia de abuso que pueda o no estar presente. Todos estos factores se entretejen de manera cuidadosa para apoyar el proceso de evaluación por parte del terapeuta.
Propone la consideración de tres tipos de factores para crear una evaluación global en el uso del contacto.
Factores del cliente:
Historia y temas personales, incluyendo la historia del contacto físico.
- Fuerza yóica, niveles del funcionamiento y categoría de diagnóstico.
- Dinámicas de relación.
- Factores culturales.
- Conciencia de los propios límites y habilidad de decir “no” en general y al terapeuta.
- Si el cliente quiere ser tocado físicamente.
- Cualidad del contacto visual.
- Cualidad del contacto verbal.
- Congruencia del la presentación somática y verbal.
- Si el contacto es prudente en relación a los temas presentes del cliente.
Factores del Terapeuta:
- El grado de entrenamiento apropiado para el uso del contacto físico en psicoterapia.
- Habilidad para mantener los límites y la intención terapéutica clara
- Familiaridad con el contacto físico en los propios procesos terapéuticos.
- Conocimiento y conciencia de la propia relación con tocar y ser tocado, así como de las posibles reacciones contra transferenciales.
- Grado de comodidad con el contacto físico y la cercanía.
- Habilidad para manejar respuestas potencialmente sexuales y/o emocionales del cliente en relación al contacto físico.
- Habilidad para acceder y hacer uso de apoyos, tales como terapia, supervisión y apoyo de colegas para procesar sentimientos y asuntos contra transferenciales en relación al uso del contacto físico.
- Verificar si el contacto físico es congruente con las creencias, actitudes y valores del terapeuta en la relación presente.
Factores de la Relación Terapéutica:
- ¿Es adecuada la fuerza, calidad y duración de la alianza terapéutica?
- ¿Ya hay suficiente confianza?
¿Están entendidos los límites de la relación?
- ¿Existe suficiente apertura en la relación para procesar las respuestas del cliente al contacto físico, que puedan incluir sentimientos negativos o ambivalentes en relación el terapeuta?
- ¿El grado de intimidad física sería mayor al nivel de intimidad emocional presente en la relación?
- ¿Terapeuta o paciente experimentan la sugerencia del contacto físico como una demanda?
- ¿El cliente está en control de todos los aspectos del contacto físico?
Los factores antes mencionados sirven como una guía para que el terapeuta pueda evaluar concienzudamente si el contacto físico es adecuado o no para cada paciente a cada momento. Como sostiene Barstow (2015):
“Cuando tocas a alguien todo cambia. El contacto es una experiencia física relacional que a menudo está envuelta en capas de significados, históricos, culturales y psicológicos. Los significados son a menudo inconscientes o no verbales y se manifiestan a nivel somático y relacional mucho antes que el cliente pueda articular al respecto. Asuntos en la frontera, transferencia y contra transferencia son ejemplos de estas reacciones, y cuando no son abordados correctamente crean desastres en la relación terapéutica y finalmente representan un riesgo para el cliente. Cuando se considera el uso del contacto, es importante evaluar y tener en mente estos factores” (p.138)
Concluye sobre algunos factores, que de estar presentes, hacen que el paciente evalúe de manera positiva el establecimiento del contacto. Estos son:
- Claridad con respecto a las fronteras y límites de la terapia.
- El contacto es congruente con el nivel de intimidad de la relación.
- El cliente siente que está en control del contacto físico.
El cliente percibe que el contacto se establece para su beneficio y no por el bien del terapeuta.
- El contacto físico es congruente y en sintonía con el tema del cliente.
- El cliente percibe que el terapeuta es sensible a su reacción ante el contacto.
- El cliente se siente capaz de comunicar su experiencia del contacto así como sus sentimientos hacia el terapeuta.
El contacto se evalúa de manera negativa cuando:
- El paciente se siente atrapado en el contacto.
- El paciente se siente culpable ante el terapeuta a quien percibe como nutricio.
- Cuando hay una reversión de roles y el paciente termina sintiéndose responsable del bienestar del terapeuta.
- Cuando no se elabora la transferencia y la relación con el terapeuta es una repetición de la dinámica familiar infantil.
Phillips (2016) a su vez propone otra lista de criterios o factores a evaluar para decidir si el contacto físico es un recurso a ser utilizado en el proceso terapéutico de un paciente en particular. Considera de relevancia clínica la capacidad del terapeuta de realizar una evaluación cuidadosa en torno a los beneficios y utilidad del contacto físico en un momento dado, y similar a Barstow (2015) propone el análisis de factores generales, terapéuticos y relacionales, añadiendo la categoría de consideraciones éticas específicas.
Es relevante para el terapeuta familiarizarse con este proceso de establecimiento de criterios y evaluación, pues enriquece su capacidad para decidir si es conveniente establecer contacto físico con cierto paciente en un momento en particular del proceso y con qué intención hacerlo.
Queda claro el enorme potencial del contacto, así como los múltiples factores que entran en juego para que éste sea en verdad un potente recurso terapéutico. Más adelante se abordará el tema de la transferencia y contra transferencia así como los factores éticos involucrados.
Por el momento, basta señalar que el contacto físico se establece desde diferentes criterios y modalidades, con objetivos clínicos e impactos diversos, y que según todas estas variantes, el paciente percibe el contacto, como más o menos sanador, nutricio y prudente. Seguir profundizando en el conocimiento de todos estos aspectos, es justo lo que le da al terapeuta humanista corporal la educación y recursos necesarios para poder usar este recurso de la mejor manera posible al servicio de su cliente.
CONTACTO FÍSICO, TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA.
Pocos fenómenos tan complejos y fascinantes como los fenómenos de transferencia y contratransferencia. Comprender las dinámicas que rigen y construyen una relación de índole terapéutica es una tarea singular. La relación se construye a muchos niveles y
en cada nivel se opera bajo un orden y óptica diferentes.
En una supervisión un colega comentaba sobre una paciente; una niña pequeña en psicoterapia, que de pronto, mira a su terapeuta y le dice: “oye, y tú y yo, ¿qué somos?”
Maravillosa pregunta, capta la esencia de la complejidad y profundidad que se establece en una relación terapéutica que funciona.
La relación terapéutica se da en múltiples niveles que se superponen e interrelacionan. Existe ciertamente el nivel de la relación yo-tú, el establecimiento del diálogo donde se es quien se es en el momento presente y somos percibidos por el otro como tal. También está el nivel donde sucede la co-creación a través de la presencia del otro, donde más importante que el ser individual es la relación que moldea y se co-crea constantemente. También está el nivel de la proyección del pasado en el momento presente; a este nivel le pertenecen los fenómenos de transferencia y contratransferencia.
La transferencia se refiere al proceso a través del cual las relaciones pasadas afectan e influyen la forma en la que las personas se apegan y relacionan en el momento presente. Desde la psicoterapia corporal, la transferencia no es meramente un fenómeno psicológico, sino que se manifiesta en una dimensión somática. Es decir, hay fenómenos corporales que suceden a la par de la reacción transferencial de naturaleza emocional o psicológica y que acompañan y manifiestan el mismo fenómeno transferencial (Rolef Ben-Shahar, 2014)
Totton y Priestman (2012) subrayan también la naturaleza somática de la transferencia, explicando que la transferencia no es sólo un proceso psicológico, sino también un proceso corporal. Consideran que la transferencia es más bien un conjunto de memorias residuales de la infancia, que junto con las complejas reacciones físicas, se mantienen activas en la vida adulta a través de fenómenos no conscientes. Consideran que el cuerpo aprende ciertos modos de relación y afectos durante la infancia y que éstos se convierten en formas automáticas en la vida adulta.
Por ejemplo, alguien que creció con un padre violento puede fácilmente contraerse y retirarse físicamente ante un grito o una mano que se levanta por el aire, aunque lo que busque la mano sea matar a una mosca.
Así pues, los fenómenos transferenciales se refieren a la manera en la que los sentimientos, afectos, actitudes, aprendizajes y experiencias del pasado tienden a recrearse en el momento presente y la manera en la que el paciente tiende a ver al terapeuta y a la relación terapéutica desde estas experiencias previas.
La transferencia hace que el paciente espere del terapeuta lo que siempre ha recibido o lo que recibió en la infancia en la relación con sus cuidadores primarios, hace que ocurra una proyección inconsciente de estos sentimientos y que tienda a ver la relación terapéutica como la repetición de la relación original: el terapeuta deja de ser quien es para convertirse en la madre, en el padre o en aquella figura del pasado que marcó la pauta de las relaciones interpersonales.
Es un fenómeno normal en las relaciones; cuando hay una diferencia de poderes en la relación, la transferencia se amplifica. De hecho, los fenómenos de transferencia y contra transferencia se presentan especialmente en relaciones donde hay diferenciales de poder e influencia. Dicho diferencial de poder sitúa al cliente en una posición de mayor vulnerabilidad, de ahí la importancia de la supervisión de fenómenos que usualmente se escapan a la conciencia (Barstow, 2015).
La transferencia puede ser positiva o negativa. Se conoce como transferencia positiva a las reacciones automáticas de agrado y apreciación que permiten que se establezca una relación de cuidado y confianza. De hecho, la relación terapéutica requiere de la transferencia positiva para poder suceder. Gracias a la transferencia positiva se puede dar la suficiente relación y alianza terapéutica para emprender el profundo y a menudo doloroso viaje interior.
Por otro lado, la transferencia negativa se refiere a la recreación y proyección de aspectos conflictivos y dolorosos, ya sea en la figura del terapeuta o en la relación misma. En la transferencia negativa el paciente tiende a ver en el terapeuta a la figura abandonadora, castrante o frustrante que quedó sin resolver desde su propia infancia, La transferencia negativa trae al consultorio la relación donde sucedió el daño, brinda a terapeuta y paciente la oportunidad de observar y sanar lo que quedó herido, lo que necesita resolución.
Soth (2005) considera que hay tres tipos de contacto en relación a la alianza terapéutica:
- No ambigua. El terapeuta no tiene preocupación alguna sobre la transferencia. No está activa o está en el fondo. El cliente se relaciona con el terapeuta como tal y lo ve como persona.
- La alianza terapéutica es ambivalente. La transferencia entra al espacio terapéutico. Se balancea, trabaja y explora dentro de la relación.
- Intensamente conflictiva. El terapeuta siente que la alianza terapéutica se ha dañado de manera importante. La transferencia se ha apropiado del sistema. Puede ser difícil y doloroso. Esta recreación es lo mejor y lo peor que la terapia puede ofrecer. En este momento, cliente y terapeuta participan en la recreación de la herida original.
Si bien la trasferencia en sus aspectos positivos hace posible que suceda la alianza terapéutica y que la relación inicie, la transferencia negativa permite que las verdaderas heridas entren al consultorio y brinda el material necesario para transformar de primera mano las pautas negativas o distorsionadas en la experiencia de si mismo y en el patrón de relaciones establecidas a partir de la herida o la relación original. El daño original sucedió en una relación y se cura y transforma en el contexto de otra relación.
La proyección es un tipo de transferencia específica. Implica repetir una relación real o imaginada del pasado. Una señal de que está ocurriendo este tipo de transferencia es que el terapeuta siente que está siendo tratado de una manera que se percibe como incongruente para quien es o lo que está sucediendo en el momento presente. Los fenómenos de proyección y transferencia hacen que las relaciones se tornen confusas, incluso al grado de no poder diferenciar con claridad si las respuestas emocionales le pertenecen a la persona actual o son francas repeticiones del pasado. Puede haber mucha confusión auténtica entre lo que es real y lo que no (Barstow, 2015).
Soth (2005) terapeuta destacado de la escuela de psicoterapia corporal relacional, hace un brillante análisis de los fenómenos transferenciales y contra transferenciales en el contexto de la psicoterapia corporal. Considera que tanto la psicoterapia corporal como el análisis moderno coinciden en el origen de la transferencia: la relación temprana donde se experimentó la herida original se internaliza, y se transforma en un script, un modelo, una estructura de carácter y una internalización del objeto temprano. Una vez internalizada, la herida se proyecta, se recrea y se replica en todas las relaciones, incluida la relación terapéutica, donde al fin se hace explícita y se re actúa. Así pues, hay un paralelo entre la relación original donde sucedió la herida, la relación internalizada con los objetos primarios y la relación transferencial.
La relación original se internaliza como un proceso cuerpo/mente y ambos polos de la experiencia se recrean en el mundo interno. El paciente experimenta la recreación a varios niveles. Por un lado, re-experimenta la herida y el daño, y por otro internaliza a la figura haciéndose a si mismo lo que algún día le hicieron. Ambos polos de la relación original/herida se internalizan como parte de un proceso espontáneo. Vestigios de “el niño” y “el padre” se encuentran dentro del paciente, como diferentes partes de si mismo, presentes en la experiencia corporal.
A otro nivel, el paciente tendrá la tendencia de ver en el terapeuta y en la relación terapéutica la proyección y recreación de los afectos originales, donde el terapeuta es una representación de la figura original (Soth, 2005)
Estos polos están presentes no sólo en los fenómenos psicológicos y emocionales, sino en la manifestaciones corporales que los acompañan y ponen de manifiesto.
Soth (2005) hace hincapié en el valor terapéutico y sanador de elaborar los fenómenos transferenciales y recuerda el potencial de transformación cuando la herida original entra al consultorio y puede ser re-escrita a la luz de la relación presente. Para que esto suceda, el terapeuta debe de estar dispuesto a ser construido como objeto a través de la transferencia del cliente; ser envestido de una energía inconsciente que construye al terapeuta como una figura que pertenece a otro tiempo, a otro espacio.
Al permitir esta construcción, el terapeuta necesita estar siempre atento al proceso paralelo que se establece, por un lado la relación aquí y ahora, y por otro lado el aspecto transferencial donde el terapeuta se pregunta de manera constante: “¿quién soy yo para mi paciente en este momento?”
Cuando el terapeuta se rinde a re-experimentar y está dispuesto a trabajar con los aspectos transferenciales de la relación se libera un potencial terapéutico enorme. De hecho, es imposible que un terapeuta siga una estrategia que tiene como intención transformar un patrón relacional disfuncional, sin participar en la transferencia de la persona a partir de la cual dicho patrón se desarrolló (Soth, 2005).
“La re-experimentación se hace posible cuando el terapeuta se permite ser construido como un objeto para el inconsciente del cliente. Rendirse a esto es difícil. Implica estar dispuesto a enfrentar la plena intensidad del dolor y la rabia del cliente hacia su objeto –transferenciado en el terapeuta- estar dispuesto a ser destruido y reconstruido. El terapeuta está en riesgo de su propia subjetividad y de ser implicado también como persona” (Soth, 2005, p. 50)
Si bien, la entrega a este nivel de profundidad es una labor comprometida y riesgosa, los resultados y la sanación son sorprendentes. Es ahí donde el terapeuta tiene la sensación de haber viajado en el tiempo y haber sido participe en el proceso de reescribir la historia, de reparar el daño.
Cuando todos los fragmentos del conflicto inherentes a la re-actuación se pueden sostener con suficiente consciencia a través de todos los niveles de cuerpo-emociónimagen-mente dentro de la relación en el aquí y ahora, el conflicto se guiará a través de su propia tendencia a organizarse (Soth, 2005).
Sobre la misma línea, Rolef Ben- Shahar (2014) comenta que la transferencia implica tanto riesgos como potenciales curativos. En el mejor de los casos, las dinámicas transferenciales proporcionan posibilidades terapéuticas al servicio de la emancipación psíquica: una oportunidad de trabajar a través de y aprender a relacionarse diferente con la historia del pasado, liberarse de aspectos fragmentados y abrir la puerta a un cambio genuino. Este autor sostiene que detrás de cada compulsión a la repetición reside un profundo deseo de establecer nuevos caminos, y cuando ocurre una relación real que es capaz de sostener el material transferencial y ponerlo a prueba, se da una real oportunidad de romper ciclos, sanar patrones lastimados y crear nuevos movimientos.
Claro está que los fenómenos de transferencia existen y que influyen en el devenir de la relación y proceso terapéutico. También es evidente que a mayores recursos del terapeuta para reconocer y nombrar los fenómenos transferenciales así como su capacidad de permanecer y elaborarlos, mayor potencial terapéutico encierra la relación.
Según Barstow (2015), existen ciertos patrones típicos de transferencia:
- El terapeuta como el ideal. El terapeuta se percibe como una persona perfecta sin errores. El cliente sitúa al terapeuta por encima de si mismo y pierde identidad. El riesgo es que el terapeuta se identifique con esta proyección.
- El terapeuta como observador. Es visto como un experto que sabe todo, todo poderoso y todo cognoscente. El cliente busca dirección y respuestas en el terapeuta. El riesgo es que el terapeuta se identifique con este rol y en efecto, le de consejos al paciente basándose en su propia necesidad inconsciente de ser el experto, situando al paciente en una postura dependiente.
- El terapeuta como nutridor. El cliente se sitúa en un papel de niño pequeño, dependiente y necesitado de consuelo y sostén. El riesgo es que el terapeuta quede instalado en este rol, cuidando del paciente y obstaculizando la maduración de los recursos propios. Este aspecto es particularmente importante si se establece contacto físico sobre una línea de trabajo en relación a la sanación y reconstrucción de memorias tempranas. Saber cuándo tocar y cómo tocar, y luego poder salir de este rol de nutridor, es un aspecto importante para permitir que el cliente desarrolle sus propios recursos.
- El terapeuta como frustrador. El cliente es precavido y defensivo, siempre probando al terapeuta. El cliente solicita consejo y soluciones y se manifiesta frustrado si no recibe lo que pide. El peligro es que el terapeuta puede brindar soluciones y no apoyar los recursos para encontrarlos por si mismo.
- El terapeuta como no-entidad. El cliente percibe al terapeuta como un ente sin necesidades, sentimientos, deseos o problemas. El cliente puede ni siquiera escuchar a las palabras del terapeuta y crear distancia con explosiones o arranques. El terapeuta se siente desconectado y abrumado.
Estar consciente de las propias tendencias y patrones de relación con los clientes es un aspecto ético y congruente en la labor del terapeuta.
Ahora bien, resulta prioritario analizar no sólo los fenómenos de transferencia y contra transferencia, sino su relación con el contacto físico dentro de la relación terapéutica. En otras palabras, ¿qué efecto tiene el contacto físico en los fenómenos de transferencia y contra transferencia?
Es importante sentar un precedente: la relación entre la prohibición al contacto físico – herencia de las tradición psicoanalítica- y el trabajo con los fenómenos de transferencia como piedra angular de la labor clínica. Se recordará que la prohibición de tocar a los pacientes surge de la creencia de que el contacto podía significar la gratificación temprana de impulsos y necesidades, interfiriendo así en la posibilidad de que los fenómenos de transferencia y el material inconsciente se manifestaran en la relación terapéutica. Por otro lado, se creía que el contacto físico agudizaba los fenómenos de transferencia erótica y por lo tanto estorbaba el trabajo de análisis (Conger, 1994)
El tabú al contacto se construye a partir de un marco conceptual que considera que el contacto físico hace al cliente dependiente del terapeuta en lo que a auto contención y fortaleza del ego se refiere, al gratificar de manera franca las necesidades no satisfechas. Los terapeutas corporales tienen una postura distinta al respecto.
Warnecke (2011) considera que el debate en relación al contacto físico dentro de la psicoterapia se ha visto dominado por los fenómenos de proyección y transferencia.
Desde estos puntos de vista clásicos, el contacto físico se considera gratificante, erótico o un obstáculo al desarrollo de la transferencia. También se considera que el contacto impide que el material reprimido inconsciente emerja. Esto último puede ser cierto cuando el contacto se establece desde la necesidad del terapeuta de aquietar los sentimientos dolorosos del paciente, pero cuando el terapeuta establece el contacto físico como un apoyo al proceso, al contrario, el inconsciente se manifiesta de maneras sorprendentes, al saberse literal, “en buenas manos”.
En relación al contacto físico, Warnecke (2011) explica que el contacto físico implica una conversación con otro ser. No hay manera de tocar sin ser tocado. El contacto que se establece hacia el otro forzosamente brinda información sobre quien establece el contacto. El contacto promueve el sentido de conexión con uno mismo y con el otro. Evidentemente el contacto físico tiene el potencial de evocar intensas reacciones afectivas y trasferenciales. En el establecimiento del contacto físico, se abre la puerta para que los fenómenos transferenciales que de todas formas se presentan, se presenten con aún mayor claridad e intensidad.
Así pues, el reto y compromiso del terapeuta humanista corporal no es abstenerse del contacto como una manera de permanecer en una zona segura, sino comprender su potencial terapéutico y su impacto en los fenómenos transferenciales y trabajar con estas experiencias de manera clara y explícita.
La reflexión del contacto físico como un agente que potencializa los fenómenos transferenciales es valiosa e interesante, así como es interesante cuestionar y reflexionar cuando la negativa de tocar es justo lo que recrea una relación temprana y por lo tanto un fenómeno transferencial evidente. Tocar o no tocar participa en la relación terapéutica y en los fenómenos de transferencia. Los terapeutas no pueden abstraerse de las sutilezas que crean esta relación y de las pautas verbales y no verbales de comunicación que crean la relación. La negativa a tocar a los pacientes puede participar incluso en la recreación de la herida original o el evento original traumático (Fosshage, 2000)
Así algunos terapeutas consideran que la negativa a tocar a sus pacientes puede participar incluso en la recreación de la herida original o el evento original traumático. Por ejemplo, si la herida original del paciente es un trauma por abandono o negligencia yi todo marcha bien dentro de la terapia, en algún momento re-experimentará el dolor y la misma necesidad. Si el terapeuta se mantiene frío y distante, aunque aborde intelectualmente el tema, la sensación interna de abandono y soledad queda sin resolver o incluso se recrea ante la mirada de alguien significativo que es incapaz de acercarse con mayor calidez a quien sufre.
No se trata de sobre compensar lo que que paciente no tuvo, ni de entrar a la satisfacción tan rápido que el paciente nunca se haga consciente de la rabia ante la privación; sólo se trata de ser capaz de sostener una energía mucho más cálida en el vínculo que de alguna manera es capaz de proveer en algún nivel la experiencia de nutrición que el paciente nunca tuvo y resignificar la experiencia en otro espacio de la conciencia. El terapeuta humanista corporal intenta realizar un trabajo más completo; es decir, no sólo hacer consciente y explorar la carencia o herida elaborando todos los sentimientos y creencias que de ahí se derivan, sino dar un paso más hacia explorar la sensación interna de recibir lo que nunca se tuvo dentro de un vínculo significativo en el momento presente, abriendo así, posibilidades de buscarlo y encontrarlo en la vida cotidiana presente. El contacto físico, amoroso y respetuoso, juega un papel relevante en ello.
Lo importante en relación a considerar el contacto físico en psicoterapia es el reconocimiento que el terapeuta tiene del potencial que implica: de la sanación pero también de la posible evitación. Conocer y comprender como el contacto físico puede facilitar o inhibir el proceso terapéutico y que es responsabilidad del terapeuta saber discriminar entre ambas circunstancias es lo más importante (Warnecke, 2011)
Rolef Ben-Shahar (2014) incluye el contacto físico como parte de las estrategias y herramientas básicas dentro de la psicoterapia corporal, sin embargo, advierte sobre la importancia de revisar y apropiarse de los aspectos perversos y narcisistas por parte del terapeuta. Si bien la negativa al contacto se fundamenta en la creencia de que el contacto impide la simbolización y gratifica las necesidades infantiles manteniendo al cliente en una postura regresiva, y este punto de vista no es absoluto ni del todo cierto, es importante que los terapeutas que si tocan a sus pacientes estén dispuestos a revisar cuando el contacto surge más de una necesidad personal de gratificación que algo que está al servicio del cliente, cuando el contacto se establece como una manera de conservar la cómoda postura paternal en relación a un paciente-niño y cuando esto mantiene al terapeuta lejos del riesgo de una transferencia erótica adulta o bien, a través del contacto, quedar siempre como el adulto de la relación, aprovechando la disparidad del poder dentro de la relación terapéutica.
Totton (2003) considera que el trabajo sobre los fenómenos de transferencia y contra transferencia son de central importancia para la psicoterapia corporal, como lo son en otras escuelas de psicología profunda. Advierte también que dado que los terapeutas corporales trabajan literal con la imposición de manos, es de central importancia elaborar las fantasías que evoca dicho estilo de contacto y trabajo. Considera que los fenómenos de transferencia son particularmente agudos en los procesos de psicoterapia corporal pues el hecho de que el proceso se establezca en la relación de dos cuerpos, y no sólo de dos cabezas parlantes, intensifica los sentimientos y las fantasías que se despliegan a partir de dicha relación.
Claro está que los fenómenos de transferencia suceden y son parte importante de la relación terapéutica. El trabajo corporal puede intensificar los fenómenos transferenciales y el contacto físico, puede hacerlo aún más. Trabajar con la transferencia encierra un potencial terapéutico enorme. La habilidad del terapeuta de comprender cómo suceden estos fenómenos y su disposición a quedarse y elaborarlos está al servicio del proceso del cliente. Establecer contacto físico tiene un efecto importante en la intimidad y cercanía de la relación e intensifica procesos y reacciones que deben ser revisados y elaborados. Las reacciones en los pacientes son diversas así como lo son las posibles motivaciones en el terapeuta. El terapeuta ético debe comprometerse con la revisión de sus propias motivaciones y apropiarse, tanto de los aspectos luminosos como de los aspectos sombríos de sus propias intervenciones.
Es responsabilidad del terapeuta conocer a profundidad la historia de su paciente y tener hipótesis con respecto al efecto del contacto físico. Según cada historia en particular, el contacto puede ser fácilmente interpretado como nutricio y apoyador, o como intrusivo o incluso abusivo. La tarea es estar atentos y trabajar el efecto que el contacto tenga sobre el proceso y la relación.
El contacto físico potencia la percepción del terapeuta como una figura nutricia y de apoyo o como una figura agresiva y frustrante. El contacto intensifica los fenómenos transferenciales. Por ejemplo, el contacto nutricio puede fácilmente convertirnos en la buena madre y la negativa a tocar, en la madre hostil. Lo importante es saber qué papel se representa para el paciente en un momento dado y estar listo para sostenerse y
elaborarlo. Dado el conocimiento de los fenómenos transferenciales, la disposición y capacidad para explorar los efectos del contacto y trabajar lo que sea necesario, es parte central del quehacer terapéutico.
Rolef Ben- Shahar (2014) comenta:
“Los psicoterapeutas que eligen tocar a sus pacientes necesitan ser sensibles al potencial transferencial que se intensifica con el contacto, tanto para el paciente como para el terapeuta, y necesitan estar dispuestos a entrar de manera consciente a esos campos transferenciales, jugar en ellos y explorarlos más allá” (p.280)
A la par de los procesos transferenciales y de igual importancia para la relación terapéutica, se presenta la contra transferencia por parte del terapeuta. La contra transferencia se refiere a las reacciones emocionales que el terapeuta tiene hacia el cliente. Estas reacciones pueden incluir sus propias proyecciones, tales como, la propia ansiedad, la necesidad de ser perfecto, la necesidad de estar en control o el estorbar el proceso de un cliente en particular. También están las reacciones de contra transferencia constructiva, mismas que pueden iluminar significativamente las dinámicas del cliente en cuanto a sus relaciones y el impacto que los demás tienen con su presencia (Barstow, 2015)
La contra transferencia puede hablar de los sentimientos y reacciones que el cliente causa en otras personas o bien una reacción personal que proviene de la propia historia. Sea un caso u otro, hay muchísimo material para trabajar a partir de estas reacciones (Conger, 1994).
La contra transferencia se refiere a la reacción de transferencia que el terapeuta tiene hacia el cliente. Las respuestas transferenciales del terapeuta pueden activarse en respuesta a la transferencia del cliente –contra transferencia responsiva-, o bien surgir de la propia historia del terapeuta –contra transferencia reactiva- (Rolef Ben-Shahar, 2014)
Cozolino (2011) explica que la contra transferencia se refiere a los momentos en los que la historia personal, de aprendizaje, las propias estrategias de adaptación y las defensas, afectan la objetividad y las capacidades del terapeuta. Este fenómeno no anuncia su llegada y se hace parte de la relación terapéutica. Para él, la contra transferencia se manifiesta en los pensamientos, sentimientos y comportamientos que no van de acuerdo con la postura neutral ni con las estrategias terapéuticas elegidas. La contra transferencia se manifiesta también en conductas, tales como olvidos, falta de puntualidad, excesivo interés en un cliente en particular, etc.
Para él, ser un buen terapeuta no significa no tener reacciones de contra transferencia, sino desarrollar las aptitudes necesarias para identificarla y trabajar con ella cuando aparezca. La capacidad de auto observación es muy importante. Para trabajar con la contra transferencia se necesita tiempo, trabajo personal, un buen supervisor, sinceridad emocional y valor.
Actividades como llevar un diario de reacciones y tomar notas de las sesiones pueden dar elementos de análisis al terapeuta en la exploración de este tema. Aspectos como reconocer los sentimientos antes y después de la sesión, observar los silencios, reconocer la recurrencia de temas como el temor a confrontar, decir demasiado o muy poco, pasar por alto o ignorar ciertos temas o emociones, revelar demasiada información personal y hacer uso del espacio de la sesión, distracciones o fantasías, etc. son claves que apoyan en la elaboración de la contra transferencia.
La contra transferencia se vuelve destructiva cuando los conflictos no resueltos o sentimientos de índole personal hacen que el terapeuta se confunda y pierda objetividad, o peor aún, cuando usa al cliente para la satisfacción de necesidades personales, haciendo de esto un asunto no ético (Barstow, 2015).
Barstow (2015) señala que hay ciertos patrones típicos de contra transferencia, tales como:
- Ser sobreprotector del cliente. El cliente puede disparar los miedos en el terapeuta. Así que el terapeuta aleja la exploración del paciente de las áreas que evocarían en si mismo material doloroso. No hay confrontación ni reto para el paciente, de tal suerte que se evitan retos y conflictos.
- Tratar al cliente de maneras benignas. El terapeuta teme la rabia del cliente. Para protegerse de ésta, el terapeuta crea un ambiente de superficialidad y la terapia se torna en una charla amistosa.
- Rechazo de clientes. El terapeuta percibe al cliente como necesitado y dependiente, se retira, se mantiene frío y distante y no le permite cercanía.
- Necesidad de reconocimiento y aprobación. El terapeuta necesita ser reconocido en su eficacia. Si el cliente no mejora, el terapeuta se siente incompetente e inseguro.
- Identificarse con el cliente. El terapeuta se identifica con el cliente al grado de perder objetividad. Puede ver en el paciente aspectos que no le agradan de sí mismo, de tal forma que un cliente “difícil” puede resultar un espejo.
- Desarrollo de sentimientos sexuales y románticos. El terapeuta puede explotar consciente o inconscientemente la posición vulnerable del cliente. Es natural sentirse más atraído hacia ciertos clientes que a otros. Con consciencia y sensibilidad los sentimientos de atracción pueden ser reconocidos en la relación terapéutica sin que estorben el proceso o se conviertan en el foco de atención.
White (2001) describe otros dos tipos de reacciones contra transferenciales y menciona que de suceder, el terapeuta debe supervisarse primero y trabajarlas antes de establecer contacto físico con su paciente:
Contra transferencia del perpetrador. Se refiere a la reacción de enojo y resentimiento cuando el terapeuta siente que el paciente no reconoce sus esfuerzos. Contra transferencia de la víctima. Sucede cuando el terapeuta está atravesando una etapa personal de estrés o dificultad y se siente victimizado por las demandas de su paciente.
Trabajar con la contra transferencia y ponerla al servicio del cliente supone que el terapeuta es capaz de reconocerla, estar alerta a sus propias distorsiones, elaborarla en sí mismo, acudir a supervisión, nombrarla y explorarla con el paciente si cree que resultará de utilidad y reparar el vínculo en caso de ser necesario (Barstow, 2015).
En relación al uso del contacto físico, se puede añadir la exploración de aspectos tales como: la frecuencia con la que se toca a un paciente, las motivaciones para hacerlo, la insistencia de tocar o la negativa de tocar, el tocar como una manera de salvar la sesión ante los silencios incómodos, usar el contacto como la única modalidad de trabajo, etc.
El contacto físico agudiza los fenómenos de transferencia y contra transferencia, facilitando que emerjan sentimientos de índole sexual, amorosa, de cariño y cuidado, dolor, rabia, resentimiento, etc., de aquí la necesidad en supervisión y terapia personal constante (Smith, 1985)
Fossage (2000) sugiere que ante la resistencia a tocar por parte del terapeuta, lo indicado es reconocerla como propia en vez de interpretar como patológica la necesidad de contacto en el paciente. El contacto físico es tan poderoso que no puede ser excluido de la psicología profunda y la resistencia a establecerlo debe ser explorada por parte del analista.
Justamente en relación al contacto físico, Conger (1994) sugiere observar cuidadosamente la motivación a tocar demasiado sin una justificación aparente. El impulso a tocar puede ser una señal del llamado al aspecto parental dentro del terapeuta poniendo de manifiesto una necesidad infantil insatisfecha. Resulta útil expresar este impulso con los pacientes, explorando así estos temas de carencia y necesidad temprana, y trabajando hacia un balance en relación a la autonomía y la dependencia.
Resulta importante reconocer y observar lo que sucede cuando el paciente se recuesta y el terapeuta establece contacto físico. De por sí la posición supina es regresiva y las defensas yóicas tienden a suavizarse. En ese estado hay una mayor tendencia a proyectar sobre el terapeuta la imagen de padre bueno/padre malo, a sexualizar el encuentro, a entrar en pleno contacto con la necesidad, o a escindirse y desconectarse. La posición supina puede amenazar a algunos terapeutas y nutrir y seducir a otros. El auto conocimiento de los patrones y vulnerabilidades es un gran recurso para el terapeuta, necesario para que el trabajo sea efectivo. La transferencia evocada por la posición y por el contacto físico residen en el corazón del ejercicio de la terapia corporal. La terapia nunca es un que hacer ejecutado sobre alguien más, es un trabajo en equipo, donde la persona del terapeuta y sus habilidades, se encuentran al servicio del cliente (Conger, 1994).
Este mismo autor, sugiere estudiar cuidadosamente las respuestas emocionales y viscerales y escribirlas en las notas de las sesiones. Aprender a reconocer patrones emocionales y a explorar su significado con la ayuda de un supervisor o colega. Al hacer esto, el terapeuta aprende a usarse a sí mismo de manera poderosa.
“Somos el instrumento. Al conocer nuestro cuerpo, ampliamos nuestra comprensión y aumentamos nuestra efectividad en el proceso terapéutico del cliente… nuestro cuerpo está constantemente mandando y recibiendo información. En la hora de terapia, no sólo observo la energía de mi paciente sino la propia. No sólo observo la respiración y contracciones de mi cliente sino las propias. A veces, duplico la postura que adopta mi cliente en sus brazos, piernas, cabeza, torso, y obtengo información en mi cuerpo en relación al significado de esa organización… Siento las sensaciones que surgen en mi cuando mi cliente trabaja.. a veces surgen imágenes específicas en relación a áreas particulares del cuerpo…” (p.20)
La contra transferencia es también un fenómeno a menudo inconsciente y se manifiesta en sensaciones físicas, tensión muscular, movimiento, cambios en la temperatura, experiencias propioceptivas y otros fenómenos de índole somática. Desde esta naturaleza somática, muchas veces las reacciones contra transferenciales se manifiestan como síntomas, Es de gran valor que el terapeuta aprenda a reconocer estás reacciones y usarlas al servicio del paciente (Totton, 2003)
La primera pregunta para trabajar con la contra transferencia es: “¿de qué manera nuestros cuerpos nos informan e iluminan en relación al trabajo con nuestros clientes?” (Conger, 1994, p. 19)
La capacidad del terapeuta de sintonizar sensible y profundamente a sus propios estados internos es una habilidad particularmente útil en relación a la consciencia de las reacciones contra transferenciales. La percepción de estas respuestas y reacciones asisten al terapeuta en su labor clínica. La capacidad del terapeuta de percibir sus estados internos, psicológicos y somáticos, le ayudan a sintonizar profundamente con el inconsciente del paciente. Este darse cuenta proporciona información valiosa sobre el estado interno del paciente y su comunicación.
De particular importancia es el estudio de la contra transferencia somática, término acuñado por terapeutas corporales de la escuela relacional, quienes hacen énfasis justamente en las manifestaciones somáticas de las reacciones contra transferenciales y en cómo estas reacciones ponen de manifiesto el conflicto del paciente. Así el terapeuta se encuentra en una polaridad constante entre aceptar ser envestido por las proyecciones del paciente, tal como sucede en el fenómeno de la transferencia, sostener sus propias reacciones y seguir siendo persona.
Desde este enfoque, el reto consiste en comprender cómo el terapeuta puede facilitar un sistema cuando él mismo es parte del sistema y aprender a reconocer y usar sus señales internas al servicio del proceso.
Así pues, la observación cuidadosa y el reconocimiento de las reacciones de contra transferencia son elementos valiosos en el proceso terapéutico. El terapeuta crece al conocerse a sí mismo en estas reacciones, y facilita la conciencia y el crecimiento del cliente al ponerlas al servicio del otro.
Algunas reacciones contra transferenciales hablan directamente de los sentimientos y procesos en el paciente y promueven su darse cuenta. Por ejemplo, el terapeuta puede sentir un dolor agudo en el corazón y si lo percibe y lo reporta, puede abrir y facilitar la toma de conciencia en el paciente, quien puede con mayor facilidad reconocer el intenso dolor en relación a algún tema. En este caso, el síntoma del terapeuta cumple una doble función, por un lado le da información al paciente sobre sus propios sentimientos y por otro lado, comunica una empatía profunda de índole somática.
A otro nivel, el reconocimiento de la contra transferencia puede servir de espejo y retroalimentación de la forma en la que el paciente establece relación consigo mismo o con los demás. El terapeuta puede reportar sentirse lastimado, asustado, agredido, etc. y si el fenómeno se explora y se trabaja puede darle información valiosa al paciente de un patrón o tendencia dentro de sus relaciones. Los pacientes crean relaciones y mundos y a veces reciben respuestas incomprensibles. El trabajo con la contra transferencia ayuda a que el paciente entienda el tipo de reacciones que recibe de los demás.
La tarea para el terapeuta, es discriminar en la medida de lo posible, con un compromiso y atención sostenidas , de dónde provienen sus reacciones contra transferenciales. Si son de índole personal en relación a algún tema no resuelto, si son síntomas que provienen de sintonizar profundamente con la experiencia interna del cliente o si son manifestaciones de la forma en la que el cliente se relaciona con el mundo. A partir de esta primera discriminación el terapeuta habrá de encontrar la forma y momento para usar esta información al servicio del cliente. Revisar las motivaciones para esta comunicación es otro aspecto contra transferencial importante. El compartir estas experiencias o sentimientos siempre habrá de estar al servicio del paciente, y jamás ser un asunto de gratificación, imagen o evitación personal.
Conservar la mirada sobre los múltiples niveles en los que se establece la relación es tarea del terapeuta experimentado; aprender a navegar en las dimensiones transferenciales y contra transferenciales, mientras mantiene un pie en la relación presente yo–tú es poder crear juntos el horizonte de la transformación personal.
CONSIDERACIONES ÉTICAS DEL CONTACTO FÍSICO
“Ninguna discusión sobre el uso terapéutico del contacto estaría completa si no se formularan consideraciones éticas y clínicas. Si consideramos los temores culturales y personales que las personas tienen respecto al contacto, es obvio que el terapeuta tiene una gran responsabilidad para tener cuidado cuando lo utiliza. Si añadimos a esto las condiciones de confianza, seguridad e intimidad que cualquier relación terapéutica requiere, será evidente lo esencial que resulta la claridad ética por parte del terapeuta” (Kepner, 1992)
Por la naturaleza y potencia del contacto, el terapeuta necesita hacer una revisión profunda de las consideraciones éticas, y en ese sentido, aprender a cuidar de su paciente, de sí mismo y de su práctica clínica. El análisis de los factores éticos requiere una revisión de los aspectos históricos, culturales y teóricos que soportan cada práctica en particular. El ejercicio ético de la profesión es sumamente importante en cualquier ámbito, pero más aún, en el ámbito de la psicoterapia y más aún, cuando la posibilidad de contacto físico es parte de la ecuación.
Dado que en efecto, el contacto físico es una intervención potente, requiere la profunda consideración ética antes de establecerse. Hay razones de peso por las cuales el contacto ha sido rechazado o considerado un tabú:
“El contacto terapéutico puede ser un aspecto poderoso y vital del tratamiento cuando es usado éticamente. También conlleva el riesgo de dañar a los clientes si es usado de manera no ética” (Changaris, 2015, p.155)
Es decir, si el terapeuta cumple con los requisitos terapéuticos y éticos en el establecimiento del contacto físico, cuenta con una herramienta poderosa y profunda al servicio de la sanación y la resolución de conflictos. Pero es justo este poder el que encierra el potencial del daño si se usa de manera no ética. Principalmente el riesgo de transgredir las fronteras sexuales ha sido el tema de mayor interés en relación a la ética. El riesgo de la agresión física parece ser mucho menor en relación al riesgo de erotizar o sexualizar la relación. Establecer contacto erótico con un paciente es una trasgresión ética importante, puede según la persona ejercer un daño importante y ciertamente constituye un abuso de poder en la relación.
Zur (2007) considera que la preocupación central en relación al uso del contacto físico es que los terapeutas y consejeros puedan usar su poder e influencia en la relación para explotar sexualmente a sus pacientes.
Es precisamente este riesgo, junto con aspectos teóricos, históricos y culturales, los que han extendido el tabú al contacto. Precisamente dado este potencial para la sanación pero también para el daño, trabajar con contacto físico no puede hacerse a la ligera y requiere de un entrenamiento profesional particular (Rolef Ben-Shahar, 2014) “La decisión de tocar o no tocar, y cómo tocar, requiere la comprensión del contexto en el cual sucede el contacto y los significados que encierra. Estos significados incluyen aspectos culturales, terapéuticos, biográficos, de género y raciales entre otros. Por otro lado, la trasgresión de los límites terapéuticos hacia una relación sexual entre cliente y terapeuta ocurren en otras modalidades terapéuticas, se incorpore o no el contacto” (p.273)
Como un primer paso para abordar el tema de la ética en relación al contacto físico, el terapeuta puede conocer y ejercer dentro de los lineamientos éticos que de alguna manera orientan y respaldan su que hacer terapéutico. En el caso de la Psicoterapia Humanista Corporal, el Instituto Integra se inspiró en el código ético de la Asociación Estadounidense de Psicoterapia Corporal para establecer las pautas en relación al contacto físico. Los lineamientos éticos tienen la función de educar, encuadrar y orientar al terapeuta dándole una serie de estatutos que funcionan para preservar la seguridad del cliente y asegurarse no realizar daño bajo ninguna circunstancia. A la par de cuidar al cliente, el código ético cuida al terapeuta, brindando luz en aspectos que en algún momento puedan resultar obscuros a la conciencia del terapeuta.
A continuación se revisan los estatutos en relación a la ética del contacto físico que se encuentran, tanto en el Código ético de Integra Instituto Humanista de Psicoterapia Corporal 2015 como en el código ético de la Asociación Estadounidense de Psicoterapia Corporal (www.instituto-integra.com y www.usabp.org)
ETICA DEL CONTACTO FISICO
El uso de contacto físico tiene un papel legítimo y valioso como un modo de intervención orientado al cuerpo cuando es utilizado hábilmente y con fronteras claras, el uso sensible y el buen juicio clínico. Debido a que el uso del contacto físico puede hacer a los clientes especialmente vulnerables, los psicoterapeutas humanistas corporales prestan particular atención al potencial de la dependencia, la transferencia infantil o erótica y buscaremos la contención sana, más que la inadecuada acentuación terapéutica de estos estados. El toque sexual o genital de un terapeuta con un cliente o estudiante es siempre inapropiado en nuestro contexto de trabajo.
- Evaluaremos el uso adecuado del contacto para cada cliente. Considerando factores como: la capacidad del cliente para el genuino consentimiento informado; la capacidad de la historia personal del cliente en relación con el contacto; la capacidad del cliente de integrar recientes experiencias de toque; y la interacción del estilo de toque particular del terapeuta que trabaja con el cliente. Registraremos sus evaluaciones y consultaremos en el registro del cliente.
- Buscaremos obtener el consentimiento informado antes de utilizar técnicas relacionadas con el contacto físico en la relación terapéutica. Nos aseguraremos que el consentimiento para el uso del contacto es genuino y que el cliente entiende la naturaleza y los objetivos de su empleo.
- Reconocemos que el consentimiento verbal consciente del cliente para el contacto físico, mientras es al parecer genuino, no puede reflejar con exactitud objeciones o problemas con el contacto de los cuales el cliente es actualmente inconsciente. Conociendo esto, nos esforzamos por ser sensibles a las señales habladas y no verbales del cliente en cuanto al contacto, teniendo en cuenta la capacidad particular del cliente para el consentimiento auténtico y completo.
- Supervisaremos continuamente el consentimiento informado en curso para asegurar la adecuación continua de las intervenciones a partir del contacto. Responderemos veraz y puntualmente a cualquier pregunta que un cliente o alumno pueda tener.
- Reconocemos y respetamos el derecho del cliente para rechazar o terminar cualquier contacto o toque del terapeuta en cualquier punto, e informaremos al cliente de este derecho.
- Utilizaremos el contacto físico sólo cuando puede ser razonablemente predicho y/o determinado para beneficiar al cliente. El contacto nunca puede ser utilizado para satisfacer las necesidades personales del terapeuta, ni porque es visto como requerido por el punto de vista teórico del terapeuta descartando las necesidades o deseos del cliente.
- El uso de técnicas de toque y contacto físico requiere un alto grado de claridad interna e integración por parte del terapeuta, por lo tanto, nos prepararemos para el uso del contacto terapéutico a través del entrenamiento cuidadoso y la supervisión en el empleo del mismo. Es un requisito haber recibido terapia que incluye también el contacto físico, así como sesiones de supervisión que incluyan esta modalidad.
- En nuestro enfoque de trabajo está prohibido recurrir al toque genital o sexual, así como el utilizar a sabiendas el toque para estimular sexualmente a un cliente o alumno. Los terapeutas y maestros somos los responsables de mantener las fronteras sexuales claras en términos de nuestro propio comportamiento y poner límites sobre el comportamiento del cliente hacia nosotros. La información sobre el valor terapéutico de las fronteras sexuales claras en el empleo del contacto es dada al cliente antes de y durante el empleo del contacto físico de manera que no avergüence.
Los anteriores lineamientos, tomados tal como aparecen en el código ético del Instituto Humanista de Psicoterapia Corporal INTEGRA sirven como base que orienta la conducta del terapeuta humanista corporal en cuanto al contacto físico se refiere. Con la conciencia de estas pautas, el terapeuta tiene una guía junto con el análisis de los factores individuales a cada caso, que le indican qué camino es seguro seguir en este trabajo.
Para abordar más ampliamente el tema de la ética, hay otros factores dignos de analizar. Primero que nada, considerar que los lineamientos éticos no surgen de la nada o del vacío. Hay aspectos legales, históricos y culturales que enmarcan e influyen el uso del contacto físico. Para poder realmente entender el tabú al contacto, el terapeuta debe analizar el contexto histórico y cultural del cual proviene (White, 2001)
El debate entre tocar o no a los pacientes tiene sus raíces en el movimiento psicoanalítico. Freud originalmente tocaba y masajeaba a sus pacientes, hasta que movido por el análisis de la transferencia, propuso la regla de abstinencia de manera que el terapeuta se convirtiera en una pantalla en blanco donde el paciente pudiera con facilidad recrear la relación original. A partir de este cambio, Freud propuso dejar de tocar, creando así una tradición clínica que continúa en muchas escuelas psicoanalíticas hasta la fecha. El contacto terminó siendo considerado un obstáculo a la dinámica de la transferencia y una manera de gratificar necesidades infantiles, impidiendo el desarrollo tanto el desarrollo de la misma, como de los recursos internos en los pacientes (White, 2001).
Algunos analistas como Ferenczi continuaron tocando a sus pacientes, creando una ruptura entre ellos. Aún así, al final él también concluyó que tocar a sus pacientes derivaba de un aspecto contra transferencial y dejó de hacerlo.
Reich por su parte, rompió completamente con la escuela psicoanalítica conservando su aproximación al análisis que ciertamente incluía el masaje y el contacto. Posteriormente, él influyó a Fritz Perls, creador de la Gestalt, quien también desarrolló una postura terapéutica flexible en cuanto al contacto se refiere.
Es posible realizar un análisis más profundo de las raíces históricas del contacto físico en la psicoterapia, su rechazo e inclusión. Además de esta herencia que ha influido en cómo los terapeutas se relacionan con el contacto, también necesita considerarse que la aceptación o el rechazo al mismo depende de la cultura y el tiempo en el que suceda. Las culturas latinas tienden a ser mucho más aceptantes del contacto mientras que las anglosajonas tienden a rechazarlo más. Algunos países se encuentran fuertemente regulados a nivel legal e incluso los terapeutas se exponen a demandas legales en relación a su ejercicio profesional. Si bien, esto puede proteger a los pacientes en alguna medida, también refuerza el tabú a tocar, y en ocasiones, los terapeutas simplemente no tocan como una manera de evitar exponerse a este tipo de riesgos (White, 2001).
Así pues, conocer el contexto cultural desde el cual se trabaja y la cultura a la cual los pacientes pertenecen, ayuda en cierta medida a considerar qué tipo de contacto físico es familiar o incluso aceptable. Por ejemplo, en México usualmente las personas, aún sin conocerse, se saludan de mano y con un beso en la mejilla. Este es el protocolo de contacto para relaciones que probablemente lleguen a ser familiares o cercanas. Conocer el contexto cultural ayuda a saber qué es lo familiar y lo que tiende a ser aceptable. Aún así, cada caso requiere ser analizado por separado, pues factores como la historia personal son igual de importantes. Sin embargo, el reconocimiento de la cultura es una especie de línea basal que sostiene el desarrollo del contacto posterior.
El asunto interesante en relación al contacto físico en psicoterapia corporal es que el terapeuta necesita conocer los aspectos éticos de tocar pero también de no tocar. La solución deja de ser tan sencilla como simplemente no tocar para estar a salvo y se convierte en una consideración mucho más compleja de varios factores. Quizá es evitando esta complejidad que muchos terapeutas prefieren llevársela por la segura y simplemente no tocar. Como explica Rolef Ben-Shahar (2014) citando al psicoanalista Hyman Spotnitz (1972):
“No tocar es tan objetable como tocar cuando esto puede dañar el proceso del cliente” (p.276)
En otras palabras, satisfacer o frustrar necesidades, acceder a tocar o negarse a tocar, considerar el contacto como adecuado o inadecuado, todas son consideraciones que no pueden hacerse de una vez por todas con una simple respuesta si o no. El contacto físico es un fenómeno que debe ser analizado y sopesado en cada caso en particular en cada relación en particular.
Zur (2007) considera que el efecto benéfico del contacto ha sido científica y clínicamente probado. Propone que los terapeutas deben recordar que fueron contratados para ayudar a sus pacientes y no para mantenerse a salvo ellos mismos. Así pues, el terapeuta debe tocar a sus pacientes cuando esto sea indicado y prudente como una manera de apoyar su crecimiento.
Claro está que hay dos dimensiones que se entretejen en este sentido. Por un lado, no es válido crear una regla rígida de no tocar sólo como una manera de mantener al terapeuta en un terreno seguro. A pesar de que tocar o no tocar puede introducir un elemento de riesgo a la relación terapéutica y dar lugar a potenciales temas transferenciales o contra transferenciales, es responsabilidad del terapeuta sostener los límites saludables y elaborar cualquier sentimiento que se derive del contacto.
Por otro lado, se analizan y plantean los riesgos éticos de tocar, pero también deben ser considerados los riesgos éticos de no tocar cuando la situación terapéutica así lo requiere.
Barstow (2015) considera que el contacto físico es necesario para el bienestar emocional y de salud. Recuerda a su colega Greg Johanson, quien en comunicación personal sostiene que:
“no usar el poder del contacto terapéutico y apropiadamente iniciado, es en sí mismo no ético” (p.135)
Sobre la misma línea, Laurette Harvey, co-directora de la Sociedad Internacional de la Psicoterapia de Vínculo, dictó una conferencia titulada, “La elección del contacto en Psicoterapia” (The choice of touch in psychotherapy). Reflexiona cuestionando cuándo es no ético no tocar a los pacientes, cuándo evitar el contacto surge de motivaciones personales del terapeuta que nada tienen que ver con las necesidades del paciente, cuándo el terapeuta hace más daño evitando tocar y cuándo tocar está plenamente indicado y lo que resulta poco ético es que el terapeuta decida evitarlo.
Si se considera que el contacto es en efecto un vehículo al vínculo y de comunicación natural, entonces, se pueden considerar algunas situaciones donde evitar tocar retraumatiza o subraya una herida que podría ser elaborada y sanada si el contacto fuera parte del contexto terapéutico. Harvey invita a los terapeutas a cuestionarse en qué medida, evitar tocar cuando la situación evidentemente lo amerita, constituye en si, una falla ética.
McConnell (2016) expresa: “El tema del contacto en psicoterapia merece más atención; quizá podamos considerar que es no ético retener el contacto cuando éste pudiera facilitar el proceso de sanación” (p.163)
Sobre la misma línea, Young (2016) menciona que puede ser no ético no tocar cuando:
- Cuando el terapeuta evita tocar como una manera de mantenerse en una zona segura en relación a la toma de riesgos. Los terapeutas no cobran honorarios para protegerse a sí mismos, si no para ayudar, apoyar y sanar.
- Evitar tocar movido por el miedo a demandas legales.
- Retener el contacto físico de pacientes que pueden beneficiarse de ello de manera importante y por lo tanto incurrir en una falla ética al hacerlo.
Entonces, considerando que hay maneras éticas y valiosas de incluir el contacto físico en psicoterapia y que de hecho, a veces no tocar resulta no ético, es importante profundizar en cuáles son los lineamientos que ayudan al terapeuta a mantener el contacto físico dentro de límites seguros. Changaris (2015) propone los siguientes:
- Educar e informar a los pacientes en relación al establecimiento del contacto físico como parte del proceso terapéutico. Firmar una autorización o consentimiento informado tras discutir con el paciente en qué consiste el contacto y con qué finalidad se establece.
- El terapeuta que planee usar el contacto físico terapéutico como parte del proceso de terapia, en conocimiento de su profundo impacto en la relación terapéutica, se compromete a tener el entrenamiento necesario y un proceso de supervisión que acompañe su labor.
- Es muy importante que los terapeutas que usan contacto se den a la tarea de desarrollar fronteras clínicas claras y saludables. Es imperativo que el contacto físico se establezca de manera segura. Para que esto suceda, el terapeuta necesita aprender a conectar consigo mismo y con sus clientes, desarrollar las habilidades clínicas necesarias y poder reconocer cuando el impacto de las intervenciones no está en sintonía con la intención terapéutica.
- El contacto terapéutico siempre tiene un objetivo. El terapeuta necesita saber con claridad cuál es su intención para establecer contacto físico y qué impacto espera que tenga para el cliente. El contacto físico no es un recurso a ser utilizado cuando el terapeuta no sabe qué más hacer. El contacto es una habilidad poderosa y necesita estar en sintonía con los objetivos terapéuticos.
- El contacto físico nunca incluye contacto sexual. El contacto físico apoya y está enfocado, nunca incluye aspectos de naturaleza sexual. Los terapeutas deben de ser capaces de establecer contacto físico terapéutico y de apoyo, libre de la energía erótica.
Sobre la misma línea, Smith (1998) propone tres consideraciones éticas:
- Tomar en consideración el entrenamiento teórico y técnico necesario en relación al contacto. El terapeuta necesita valorar si tiene el suficiente entrenamiento y educación para comprender el marco teórico que sostiene el uso del contacto físico y las habilidades necesarias para establecerlo.
- Siempre actuar bajo un imperativo ego-sintónico; esto es, el terapeuta es congruente en su relación con el cliente y sólo se relaciona con él de maneras que le son auténticas. Dicho de otra forma, el terapeuta habrá de tocar al cliente en el momento, de la manera y la forma, que le nacen de manera espontánea y
congruente consigo mismo, y jamás por cumplir con una técnica.
- El contacto físico se establece cuando el terapeuta, a lo mejor de sus capacidades, considera que está en relación al máximo beneficio para el cliente y en congruencia con la necesidad de éste.
Finalmente Caldwell (1997) propone ocho lineamientos que de manera clara sintetizan y enriquecen las propuestas anteriores.
- El terapeuta que establece contacto físico necesita un entrenamiento previo en la materia.
- Es importante que el terapeuta investigue y conozca la historia del paciente en relación al contacto.
- Clarificar y hablar del contacto como una posibilidad terapéutica al establecer el encuadre del proceso de terapia.
- Cuando haya duda, no tocar. Supervisar y clarificar antes de tocar.
- Conocer y comprender las motivaciones al contacto.
- Al tocar, el timing es crucial. El establecimiento del contacto físico tiene un ritmo y su prudencia depende de la madurez y el lugar de la relación terapéutica y el vínculo establecido hasta el momento.
- Nunca tocar zonas genitales y/o áreas que puedan considerarse privadas incluso dentro de diferentes culturas.
- Confiar en la intuición.
- Usar el contacto físico con conciencia y no como una receta constante y de uso indiscriminado.
Claro está que el contacto físico encierra un enorme potencial terapéutico, accede a lugares profundos en momentos vulnerables. Es justo este potencial que al ser mal usado constituye un verdadero riesgo para el cliente; de ahí el imperativo del ejercicio ético de la profesión.
El tabú al contacto dentro de la psicoterapia tiene sus razones, y en parte ha sido una manera de proteger tanto a clientes como a terapeutas de las fallas éticas en las que pudiera incurrirse. Escuelas humanistas y psicocorporales se han dado a la tarea de encontrar formas de tocar, aprovechar el potencial terapéutico y mantener la integridad de ambos. Para que esto suceda, el terapeuta necesita educación, entrenamiento, supervisión y compromiso ético constante. Decidir tocar es usar un instrumento de alto calibre, y como tal, quien lo utiliza debe hacerlo con conocimiento y plena responsabilidad.
Kepner (2001) opina que existen pocos lineamientos éticos que apoyen al terapeuta en el establecimiento del contacto físico. Considera que los antídotos para la ignorancia, la ansiedad en relación a tocar y el sesgo dentro de la psicoterapia, son: buen sentido común y sano juicio clínico, entrenamiento sustancioso, supervisión constante, compromiso con una práctica clínica ética, conocimiento de las leyes en relación a la profesión, conocimiento del contexto cultural en el cual se trabaja y comprensión de su función y utilidad según cada caso.
La educación y la supervisión son dos elementos esenciales que permiten que el recurso del contacto físico suceda de manera ética dentro del ejercicio de la psicoterapia.
White (2001) considera que además de sentirse cómodos con el contacto físico, los terapeutas necesitan demostrar tener un conocimiento y entrenamiento sólido en relación al mismo; es decir, el terapeuta debe de ser plenamente competente. Desgraciadamente, la falta de educación en los programas de psicología en relación al contacto físico, ha dado lugar a percepciones erróneas y a limitaciones clínicas que se suman al tabú que de por sí ya existe.
Geib (1998) concluye en sus investigaciones en relación al contacto, que muchos terapeutas en efecto tocan a sus pacientes, pero difícilmente lo comparten con colegas o supervisores. Esto pone a los terapeutas en un terreno escabroso: si el contacto físico se establece pero no se habla y por lo tanto no se enseña de manera clara, mayor riesgo para confusión y fallas éticas en el establecimiento del mismo. Una vez más, tal como sucede en otros temas, la educación es la mejor vía. En el caso de la psicoterapia, la supervisión es el otro recurso invaluable para el terapeuta.
Milakovich (1998) concluye que los terapeutas que tocan tuvieron a su vez a maestros y supervisores que apoyan el uso del contacto como una herramienta válida y legítima. De tal suerte que en cuanto a contacto físico se refiere, la experiencia en el entrenamiento y la persona del supervisor son indicadores importantes en relación a qué tan factible es que un terapeuta se sienta cómodo con establecer y hablar del contacto físico dentro de su práctica clínica.
White (2001) concluye en su estudio en relación a las implicaciones éticas y clínicas del contacto que soltar el tabú que empezó con Freud y educar en relación a los lineamientos éticos y las implicaciones y efectos del contacto, no sólo abre la posibilidad de aprovechar su potencial terapéutico, sino que apoya en prevenir que se use de manera inapropiada o que de lugar a conductas sexuales fuera de lugar.
Hablar abiertamente del contacto físico en psicoterapia abre el espacio para el diálogo entre escuelas tradicionales de psicoterapia y aquellas de orientación humanista o corporal y crean un espacio de enriquecimiento mutuo.
Psic. Deborah Meza Guinea*: Psicóloga apasionada del trabajo terapéutico, el vínculo, la neurobiología interpersonal y la salud mental. Especialista en trastornos de la conducta alimentaria desde un enfoque en CBT-E y TBTS. Licenciada en Psicología por la Universidad Intercontinental y con múltiples especialidades y posgrados en Gestalt, Biodinámica, Sanación Bioenergética, CBT-E, y TBTS, entre otros. Cuenta con 28 años de experiencia clínica y docente.
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